衢州市柯城區醫療保障局關于開展柯城區
定點非公立醫療機構自查自糾工作的通知
發布日期:2020-04-28 15:52 瀏覽次數: 信息來源:醫保局
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柯城區各定點非公立醫療機構,局機關各科室、下屬事業單位:

為維護醫?;鸢踩?,保護參保人合法權益,督促醫療機構嚴格執行醫保政策,根據《衢州市醫療保障局關于組織開展全市定點非公立醫療機構自查自糾工作的通知》(衢醫保發〔2020〕42號)文件要求,決定4月份在全區范圍內開展定點非公立醫療機構自查自糾工作,現將有關事項通知如下:

一、自查自糾對象和范圍

1.自查自糾對象:柯城區所有定點非公立醫療機構,含各類診所及社區醫療服務站。

2.自查自糾范圍:2018年1月至2019年12月期間執行醫保政策情況,要求按全口徑數據進行自查自糾,即包括就醫人員自費部分的情況。

二、自查自糾內容

自查自糾以定點非公立醫療機構執行醫保政策規定為主要內容,重點自查是否存在采用減免費用等方法誘導參保者住院、掛床住院、分解住院、降低出入院標準、虛計費用、多收費用、分解收費、串換收費、不合規收費、不合理收費、套餐收費、過度檢查、超范圍用藥、偽造醫療文書、藥品(耗材)進銷存不符等違法違規行為。

三、工作安排

(一)2020年4月15日前,完成自查自糾工作部署;

(二)2020年5月5日前,定點非公立醫療機構完成自查自糾工作;2020年5月8日前,填寫《定點非公立醫療機構自查自糾統計表》(見附件2),并撰寫自查自糾工作情況報告,按時上報。

(三)2020年5月12日前,基金監管科將區內定點非公立醫療機構自查自糾開展情況總結和《定點非公立醫療機構自查自糾統計表》匯總表書面上報至市醫療保障局(基金監管處),同時通過浙政釘上報電子文檔。

(四)2020年5月31日前,定點非公立醫療機構將自查自糾工作中清查出的違規醫?;鹕侠U至區醫療保障局指定的銀行賬戶(戶名:衢州市柯城區醫療保險服務中心;賬號:201000225145339000002;開戶行:柯城農商銀行營業部),并將銀行轉賬單上交至區醫療保障局(基金監管科)。

四、相關要求

(一)思想高度重視,加強組織領導。各定點非公立醫療機構要站在講政治的高度,安排專人負責此項工作,嚴密組織,責任到人,深入細致開展自查自糾,主動發現自身存在的問題和隱患,及時清退違規收取的醫?;?。

(二)強化檢查督導,確保工作質量。要加強對本區定點非公立醫療機構的檢查、督促、指導,及時掌握自查自糾工作進展情況,并認真督促醫療機構整改到位,確保自查自糾工作質量。對敢于自我暴露問題、積極落實整改的醫療機構,予以從輕處理;對故意隱瞞不報、敷衍塞責走過場的醫療機構,要安排重點抽查檢查,予以從嚴從重處理。(對違規定點醫療機構及個人的處理政策見附件1)

(三)認真梳理總結,完善對策措施。要認真梳理自查自糾發現的問題,分析、總結存在問題的深層次原因,查找出當前醫?;鸨O管工作存在的漏洞,有針對性地完善相關政策、制度,及時補齊短板,進一步規范醫療保障工作。

聯 系 人:王翔

聯系電話:0570-3031276

附件:1.對違規定點醫療機構及個人的處理政策

           2.定點非公立醫療機構自查自糾統計表

衢州市柯城區醫療保障局

2020年4月13日        

附件1

                      對違規定點醫療機構及個人的處理政策

根據《中華人民共和國社會保險法》、《浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法》、《衢州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》等相關法律、法規、政策、規定,對欺詐騙保的單位和個人可以采取以下處罰措施:

一、由醫療保險行政部門扣除或責令其退回騙取的醫?;?,并根據情節嚴重程度,按照違規金額的一至五倍進行協議扣款。

二、直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,可依法吊銷其執業資格;若構成犯罪的,可依法追究其刑事責任。

三、對醫療機構和醫保協議醫師可作出解除服務協議決定。

四、對醫療機構和醫保協議醫師可作出信用扣分處理。

五、根據定點服務協議約定可以沒收其違約金。

附件2


定點非公立醫療機構自查自糾統計表

填報單位(蓋章):




單位:   元

問題

序號

具體項目

是否存在問題

涉及人次

違規金額

退回金額

備注

1

分解收費

重復收費

1

氣管切開護理重復收取吸痰護理






2

斷指再植術分解收取屈指功能重建等手術






3

阻生牙拔除術中重復收取牙齦翻瓣術或阻生智齒齦瓣整形術






4

斷肢(指)再植術中重復收取神經、血管、肌腱吻合術等






5

檢驗套餐與單項重復,如乙肝三系與乙肝原面抗原測定、腫瘤標志物檢查與單項






6

同一部位普通彩色多普勒超聲檢查與彩色多普勒超聲特殊檢查同時收取






7

CT、MRI 一個部位與多個部位重復收取






8

心電氧飽和監護與麻醉恢復室監護重復收取監護費






9

一個手術同時收取其它同類手術的費用。






10

將一個手術分解為多個手術,以增加收費的問題。






11

同一天同一人重復收取淺表腫物切除術(人次)和淺表腫物切除術(每腫物)、淺表腫物切除術(粒)費用






12

ICU、CCU單元治療包含的各類監測(護)、“一般檢查治療”及其材料(大類編碼12)重復收取費用






13

同一病人14天內以不同診斷但治療存在雷同的分解住院問題






14

其它分解收費、重復收費問題






2

串換收費

1

電磁波治療對應超短波收費






2

中低頻治療對應神經肌肉電刺激治療收費






3

自費項目串換為醫保報銷項目的問題。如將中藥熏洗治療串換為醫保甲類項目中藥涂擦治療。






4

將生活用品、保健品、耗材等不應由醫保資金支付的物品串換成醫保資金可支付的項目






5

將膏方串換為中藥治療處方或理療項目等醫??蓤箐N的項目






6

將與實際治療不相符的按套高診斷收取DRGS高病組費用






7

其它串換收費、套高收費問題






3

不合規

收費

1

無褥瘡、無下肢慢性潰瘍、無足底潰瘍的病人收取慢性骨髓炎病灶清除術費






2

內鏡下治療胃腸息肉按胃腸局部腫瘤切除及其他內鏡手術治療收費






3

微量泵或輸液泵規定按次收費實際按小時收費






4

對不能與其他手術同時收費的探查術,在相關手術時同時收費






5

治療項目明確不得另行收費的低值醫用消耗品如聚維酮碘等仍另行收費






6

同一天同一人肌電圖檢查同時收取多軌跡斷層肌電圖、誘發肌電圖、重復神經電刺激費用






7

違反“經同一切口進行的兩種不同疾病的手術,另一手術按70%計費”的規定多收費的






8

相關科室開展健康教育按康復治療項目引導式教育訓練項目收取費用






9

疼痛科收取應屬精神科??频淖谑辖箲]自評量表、宗氏抑郁自評量表






10

按人次收費的彩色多普勒超聲特殊檢查按部位收費






11

CT 不按每增加一個部位加收 40 元規定而按全價計費






12

鼓膜穿刺術、電耳鏡檢查、骨密度測定等按人次收費的按雙側收費






13

以次為計價單位的有創血流動力學測定操作按日收取監測費






14

小針刀治療等類似項目超限定部位收費






15

違反支付范圍使用中藥顆粒劑






16

超限定支付范圍使用藥品、材料、診療項目






17

違規提前收取物理治療、康復項目和中醫及民族醫診療類項目費用






18

人為錯誤匹配醫保報銷項目






19

超物價標準收費






20

其它不合規收費






4

不合理

收費

1

手術換藥同時收取大換藥、中換藥、小換藥費用






2

貼敷療法、穴位貼敷療法、中藥涂擦治療等項目過度治療,廣泛用于治療便秘、失眠、靜脈炎等






3

縫合皮膚分解收取筋膜組織瓣形成術或腹壁整形術的費用






4

心臟彩色多普勒檢查重復收取組織多普勒顯像、室壁運動分析的費用






5

精神科收取工娛治療、行為觀察和治療費時無觀察過程和結果記錄






6

“皮膚擴張器或支撐物置入術”的收費與項目內涵不一致






7

超出參保人員實際病情的不合理檢查、不合理治療






8

其它不合理收費






5

過度檢查

1

SICU、ICU 等重癥監護病房對電解質、血氣分析、紅細胞比積測定、血紅蛋白測定按同一醫囑套餐多次收費






2

其它過度檢查問題






6

藥品、耗材超適應癥使用

1

超范圍使用抗腫瘤藥、大病談判藥






2

其它超適應癥、超藥量使用問題






7

耗材 (藥品) 進銷存不符

1

精密輸液器、霧化面罩等耗材進銷存不符






2

各類藥品(口服藥、針劑、中藥飲片)及一次性敷貼、一次性使用無菌針等一次性使用材料進銷存不符






3

其它進銷存不符的問題






8

違規結算

1

為未簽訂醫保服務協議、暫停醫保服務協議的醫藥機構提供刷卡記賬服務






2

其它違規結算問題






9

弄虛作假

1

虛記電針、灸法、推拿、中醫理療等費用






2

為參保人員提供虛假發票






3

虛記呼吸機輔助呼吸、吸氧、心電監護等費用






4

虛記B超、心電圖、DR、CR、胸片等檢查及各項檢驗項目






5

其它弄虛作假問題






10

違規住院

1

掛床住院






2

分解住院






3

冒名住院






4

降低入院標準






5

降低或提高出院標準






6

通過違規讓利等手段誘導參保人住院






7

其它違規住院問題






11

其他違反醫保政策規定的行為

1

違規留存參保人員醫保證卡






2

不認真核驗參保人員醫保證卡,導致冒名就診、冒名住院問題






3

工作人員冒用、盜刷參保人員醫保證卡






4

工作人員搭車開藥






5

理療項目管理不規范,理療項目未登記或少登記






6

處方管理不規范,未注冊醫生開處方、無處方刷卡、分解處方






7

違反項目管理規定,將應通過其他途徑報銷的醫療費用如生育、工傷費用納入職工基本醫療保險報銷






8

未按規定上傳醫療費用






9

接診流程管理不規范






10

違規銷售保健品






11

超劑量、超品種、使用非病種治療藥物、醫囑外用藥的濫用藥物行為






12

營業時間未保持開啟視頻監控或有遮擋或未按相關要求執行






13

違規單方讓利






14

超范圍經營,例:無重癥醫學科,但收取ICU單元治療、中心監護病房床位費等費用






15

藥品未實行零差率銷售






16

其它違反醫保政策規定的行為






合 計





注:1.政策依據: 《浙江省省級公立醫院醫療服務價格手冊》、 《關于進一步明確和完善有關醫療服務價格政策的通知》 、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 、民營醫療機構醫療服務價格政策和醫保政策等文件。

2.表格中的“具體項目”僅部分列舉,自查自糾中發現的其他問題請加行列明

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